ارزیابی خطاهای انسانی در میان پرستاران با استفاده از دو تکنیک آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی و تحلیل رویداد انسانی(مطالعه موردی: وظیفه مسئولیت های خاص بخش مراقبت های ویژه قلب)

Abstract

مقدمه: باتوجه به استانداردهای بین المللی اعتباربخشی بیمارستان ها و لزوم بهبود ایمنی و کیفیت مراقبت از بیماران، این مطالعه باهدف ارزیابی قابلیت اطمینان پرستاران با استفاده از دو تکنیک آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی و تحلیل رویداد انسانی انجام شده است. روش کار: آنالیز وظایف پرستاران بوسیله تکنیک HTA انجام گردید. سپس انواع خطاها و علل بروز آنها توسط روشTRACER شناسایی شد. در گام بعد خطاهای شناسایی شده در هرکدام از زیر وظایف بررسی شده پرستاران، در ارزیابی احتمال خطای هر وظیفه با روشATHEANA مورد استفاده قرار گرفت. جهت محاسبه احتمال کلی رویداد نیز، احتمال رخداد خطای انسانی به مدل ارزیابی احتمالاتی ریسک وارد گردید. یافته ها: روشTRACER نشان داد که پیچیدگی کار، بارکاری بالا، تجربه، طراحی محیط کار، خستگی، اضطراب، کم بودن نیروی کار، زمان ناکافی برای انجام کار، تداخل با خواب، صدا و روشنایی نامناسب، از فاکتورهای مهم در ایجاد خطا می باشند. مقدار احتمال خطا برای هریک از رویدادهای پایه با توجه به دستورالعمل روش ATHEANA 001/0 در نظر گرفته شد. با در نظر گرفتن اینکه تعداد 15رویداد پایه وجود دارد، در نهایت مقدار احتمال خطای انسانی در رویداد حمله قلبی، مقدار 015/0 محاسبه گشت. نتیجه گیری: یافته های این پژوهش، نیاز به افزایش نیروی کاری، کاهش اضافه کاری ها حتی برای افرادی که داوطلبانه خواهان اضافه کاری می باشند و برنامه ریزی علمی شیفت های کاری پرستاران و ارائه آموزش های کاربردی و روشهای کنترل استرس هنگام وقوع شرایط اضطراری را مشخص می نماید.