بررسی وارزیابی خطاهای انسانی درکنترل فرایند تولید سوخت جامد دریکی از صنایع با روش CREAM

Abstract

درفرایندهای پیچیده، کوچکترین خطا، می تواند حوادثی فاجعه بار، ایجاد نماید. فرایند تولید سوخت جامد ازجمله فرایندهای پیچده است. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش CREAM به انجام رسید. دراین مطالعه، ابتدا 6 وظیفه شغلی با روش ²HTA آنالیز شد، سپس با استفاده از روش‌های اولیه و گسترده CREAM ، نوع کنترل‌های احتمالی اپراتورها و همچنین خطاهای احتمالی شناختی، مشخص گردید. براساس نتایج روش اولیه CREAM، نوع سبک کنترلی برای 4 وظیفه شغلی «لحظه ای» تعیین گردید و بر اساس نتایج روش گسترده CREAM، درکل وظایف شغلی مورد مطالعه؛ خطای اجراء(81 درصد)، خطای مشاهده(8 درصد)، خطای برنامه ریزی(4 درصد) و خطای تفسیر (7 درصد) بدست آمد. با شناسایی مغایرت‌ها، 25 مورد برنامه اصلاحی پیشنهاد و بالغ بر 14 اقدام اجرایی به انجام رسید.