مطالعه تطبیقی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در کشورهای آمریکا و استرالیا و ایران

Abstract

سابقه وهدف: مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی، از چالش های سیاستگزاران در امر سلامت می باشد.دستیابی به سلامت، درمان قطعی، نیاز به فناوری ها درمان های پیچیده و هزینه های سنگین بخش قابل توجهی از منابع سلامت را به خود اختصاص داده است. بنابراین نوسازی و سازماندهی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در ابعاد ساختار تشکیلاتی، نحوه تأمین منابع مالی، گسترش پوشش جمعیتی و بهبود نحوه ارائه خدمات و تعیین شیوه های پرداخت به عرضه کنندگان خدمات درمانی و تعیین نقش سامانه های طبقه بندی متعارف در مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در این مقاله سعی بر آن است که با مطالعه تطبیقی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در کشورهای منتخب راهکارهای مناسبی برای ایران ارائه گردد. روش بررسی: این پژوهش از نوع پژوهش کاربردی است و روش آن توصیفی تطبیقی بوده و بصورت تطبیقی بین کشورهای آمریکا و استرالیا و ایران در طی سال1388 صورت پذیرفته است. یافته ها: مطالعه نشان داد که سیاستگذاری در زمینه مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در کشورهای مورد مطالعه زیرنظر وزارت سلامت و رفاه و یا بلاترین شوراهای سلامت که مرکب از نمایندگان وزارتخانه ها هستند صورت می گیرد. در اکثر کشورهای منتخب میزان مداخله دولت در اجرای طرح ها و نقشی که برای بخش خصوصی قائل شده با نوع حکومت ها ارتباط نزدیکی دارد. گسترش پوشش خدمات سلامت موردنیاز شهروندان در اکثر کشورها شامل سه سطح پیشگیری، درمان وتوانبخشی است و تطبیق پوشش جمعیتی آن برحسب اقامت و پرداخت حق بیمه می باشد. تأمین منابع مالی بیمه های درمانی در تمامی کشورهای مورد بررسی تحت تأثیر دولت هاست که به نوعی درگیر تأمین بودجه ارائه خدمات بیمه های درمانی هستند و شیوه های پرداخت به عرضه کنندگان خدمات درمانی در کشورهای منتخب شیوه پرداخت کارانه، پرداخت حقوق بگیری، پرداخت موردی(گروههای مرتبط تشخیصی) و بودجه ای می باشد. نتیجه گیری: ایران دارای یک ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی است. ول یعلاوه بر وجود ساختار، تأمین منابع مالی نظام های بیمه درمانی که از طریق مالیت ها، مشارکت مردمی، سرمایهگذاری هیا بخش دولتی و خصوصی تأمین می گردد و گسترش پوشش جمعیتی بطوریکه سطح خدمات متناسب با نیاز جمعیت تحت پوشش را مدنظر قرار دهد و تدوین نظام پرداخت معلوم حق الزحمه به ارائه کنندگان خدمات درمانی از جمله عواملی می باشند که می تواند در بهبود مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی نقش مهمی را ایفاء نمایند.