شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی به روش PHEA در واحد آیزوماکس یکی از شرکتهای پالایش نفت کشور

Abstract

طبق بررسیهای صورت گرفته 60 الی 90 درصد حوادث در نتیجه مستقیم خطاها و اشتباهات انسانی به وقوع می پیوندند . دراین پژوهش که در واحد آیزوماکس یکی از شرکتهای پالایش نفت کشور انجام شد ، پس از بررسی 25 وظیفه شغلی موجود که از طریق مصاحبه و مشاوره با سرپرستان و کارکنان واحد و همچنین بررسی حوادث رخ داده انجام شد ، 10 وظیفه شغلی به عنوان وظایف شغلی حساس و بحرانی نسبت به بروز خطاهای انسانی انتخاب شدند. سپس هر کدام از این ده وظیفه شغلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبی (Hierarchical Task Analysis) H.T.A مورد آنالیز قرار گرفت . در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی قابل پیش بینی در هریک از وظایف شغلی فوق با استفاده از روش PHEA(Predictive Human Error Analysis) شناسایی شده و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت . علاوه بر تعیین نوع خطا (خطای عملکردی ، خطای مربوط به بازدید ، خطای در حین بازیابی اطلاعات ، خطای انتخاب بین گزینه های مختلف ، خطای توالی و خطای تبادل اطلاعات ) ، توصیف آن و تعیین پیامد ناشی از خطا بر روی سیستم ، راه های کنترلی برای پیشگیری از بروز خطا و کاهش پیامدهای آن در برگه های کار PHEA ارائه شد. طبق اطلاعات حاصل از برگه های کار PHEA جمعا 161 خطا در 10 وظیفه شغلی مورد بحث شناسایی شد،که از این تعداد، سهم هر یک از خطاهای فوق الذکر به ترتیب با 108 ، 12 ، 24، 4 ،5 ، 8 برابر بود . از جمله خطاهای شناسایی شده که احتمال وقوع آنها با توجه به حوادث اتفاق افتاده در واحد بالا می باشد می توان به عدم انجام وظیفه شغلی ، انجام وظیفه شغلی بر خلاف ترتیب مقرر و ... اشاره کرد. در نهایت به منظور پیشگیری از وقوع هرکدام از خطاهای شناسایی شده و کاهش پیامدهای ناشی از آنها، راهکارهای کنترلی مناسب به ویژه در مورد تغییرات سخت افزاری در طراحی تجهیزات نظیر برچسب گذاری تجهیزات، رنگ آمیزی متفاوت پمپ ها یا کلیدهای خاموش و روشن کردن آنها ، نصب محفظه های آکوستیک برای تلفن های موجود در سایت و ... ارائه شد.