شناسایی خطاهای اجرایی در مراحل برنامه هموویژیلانس با راهنمایی ابزار سرنخ جهانی و مقایسه آن با خطاهای گزارش شده

Abstract

چکیده سابقه و هدف انتقال خون و فرآورده¬های آن یکی از مداخلات ضروری و نجات‌دهنده جان بیماران است که بروز خطا در آن می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد. هدف از این مطالعه، شناسایی خطاهای اجرایی در انتقال خون و فرآورده‌های آن و مقایسه خطاهای گزارش شده داوطلبانه با میزان خطاهای شناسایی شده بر اساس راهنمایی ابزار سرنخ جهانی بود. مواد و روش‌ها مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی و کاربردی بود و به شیوه گذشته‌نگر در یکی از بیمارستان‌های تهران بر روی 88 پرونده با سابقه انتقال خون و فرآورده‌های آن با چک لیست انجام شد. مقایسه میانه تعداد خطا به تفکیک بخش، با استفاده از آزمون رتبه‌ای کروسکال والیس و هم‌چنین تجزیه و تحلیل مجذور کای با استفاده از نرم‌افزار 22 SPSS انجام شد. سطح معناداری 0/05>p در نظر گرفته شد. یافته‌ها از 88 پرونده، 346 مورد خطا از چک لیست به دست آمد که در مقایسه با 2 مورد خطاهای پزشکی گزارش شده داوطلبانه بسیار بیشتر بود. خطای گزارش شده منحصر به دسته B و C بود که در آن حادثه ناگوار مرتبط با انتقال خون و فرآورده‌های آن گزارش نشده است. نتیجه‌گیری شناسایی خطاها با استفاده از ابزار سرنخ جهانی بسیار بیشتر از گزارش‌دهی داوطلبانه خطاها بود که نشان داد ابزار دقیق‌تری برای شناسایی حوادث ناگوار است. با استفاده از این ابزار و برنامه‌ریزی و اقدامات پیشگیرانه می‌توان ایمنی بیماران و بهبود کیفیت مراقبت را در بیمارستان‌ها ارتقا داد.