شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی‌های لکوموتیو‌ها با استفاده از تکنیک SHERPA: یک مطالعه موردی در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی

Abstract

زمینه و هدف: با وجود فن‌آوری‌های پیچیده در بسیاری از محیط‌های شغلی، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. لذا، پیشگیری و محدودساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت‌یابی آن‌ها ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی­های لکوموتیو­ها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره برداری ریلی در سال 1398 انجام شده است. روش کار: در این مطالعه مقطعی به شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مانورچی­های لکوموتیو­ها در پروژه تعمیرات و توسعه بهره‌برداری ریلی مپنا با استفاده از تکنیک SHERPA پرداخته شده است. در ابتدا، با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه، فعالیت‌های مانورچی‌ها به وظایف و زیروظایف خود تقسیم گردیده و در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی هر یک از وظایف شناسایی و سپس ارزیابی خطاهای انسانی بر اساس دستورالعمل SHERPA انجام شده است. یافته ها: در مطالعه حاضر 206 خطا شناسایی گردید. 5/48% خطای عملکردی، 8/39% خطای بررسی/چک، 2/10% خطای ارتباط و 5/1% نیز خطای انتخاب طبقه‌بندی شد. کمترین و بیشترین خطا مربوط به خطای ناشی از جابجایی لکوموتیو مربوط به تک دیزل گرم (0/14%) و خطای جابجایی لکوموتیو بر روی چال سرویس (6/29%) بودند. 8/23% از خطاهای شناسایی شده دارای سطح ریسک غیرقابل قبول، 0/51% در سطح ریسک ALARP و 2/25% در سطح ریسک قابل قبول بودند. نتیجه گیری: یافته‌های مطالعه بیانگر این بود که بیشترین ریسک‌های غیرقابل قبول و ALARP به ترتیب مربوط به خطای بررسی/چک و خطای عملکردی بوده، لذا پیشنهاد می‌گردد طراحی و اجرای اقدامات کنترلی مربوط به این دو نوع خطا باید در اولویت قرار گیرد.