ساز و کارهای پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت در نظامهای بیمه درمانی

Abstract

<span>این مقاله، نظام های مختلف پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت را مورد بررسی قرار می دهد. به همین منظور، نخست «نظام های پرداخت ثابت» (نظامی که با کاهش یا افزایش حجم خدمات، میزان پرداخت تغییر نکند) و «نظام های پرداخت متغیر» (نظامی که تغییر در حجم خدمات ارائه شده منجر به تغییر در میزان پرداخت به ارائه کنندگان خدمات شود) در دو سطح «خرد» (شامل ارائه کنندگان خدمات) و «کلان» (شامل تعدادی از ارائه کنندگان خدمات و یا کل آنان به عنوان یک گروه) بررسی می شود.سپس «نظام پرداخت گذشته نگر» که در آن، هزینه ها پس از ارائه خدمات بازپرداخت می شود و «نظام پرداخت آینده نگر» که در آن، تعرفه های پرداختی از قبل تعیین می گردد تبیین می شوند.در ادامه، نظام های پرداخت براساس واحد بازپرداخت تشریح می شوند. «نظام پرداخت کارانه» که درآن تمام خدمات ارائه شده براساس جدول و تعرفه تعیین شده، پرداخت می شود، «نظام پرداخت موردی» که در آن، نوع بیماری و نحوه درمان، مبنای اصلی کار ارائه کنندگان خدمات است، «نظام پرداخت هزینه روزانه» که در آن، پرداخت تمام هزینه خدمات ارائه شده به بیماران، به طور روزانه در نظر گرفته می شود، «نظام پرداخت سرانه» که در آن، به ارائه کنندگان به ازای تعداد بیمارانی که در فهرست آن ها منظور شده، مبلغ ثابتی پرداخت می شود، «نظام پرداخت بانرخ ثابت» که درآن ، به ازای هر فرد که در بیمارستان پذیرش می شود، هزینه های ثابت روزانه به بیمارستان پرداخت می شود، «نظام پرداخت بودجه ای» که درآن، هم ارائه کننده خدمات و هم سازمان بیمه گر، بخشی از ریسک مورد نیاز را می پذیرد، «نظام پرداخت حقوق بگیری» که در آن، بر مبنای قراردادی بین ارائه کننده خدمات و سازمان بیمه گر، پرداخت حقوق و مزایا به صورت ماهانه صورت می گیرد، و «نظام پرداخت تشویقی» که برای پزشکان، دندانپزشکان و بیمارستان ها مورد استفاده قرار می گیرد، از جمله این نظام ها است که با مزایا و معایب شان، مورد شرح قرار گرفته اند.در بخش ششم مقاله نیز نظام های پرداخت ترکیبی (استفاده از انواع مختلفی از سازوکارها و نظام ها برای بازپرداخت هزینه های سلامت) تشریح می شوند.در مقاله تأکید می شود که بهترین نظام پرداخت، در حقیقت استفاده از نقاط قوت نظام های مختلف پرداخت است (نظام پرداخت ترکیبی؛ ضمن این که استفاده از نظام پرداخت بودجه ای برای داروها و خدمات جانبی مفید به نظر می رسد.در انتهای مقاله – و در جدولی – سازوکارهای پرداخت به صورت تطبیقی بررسی شده اند.</span>