شناسایی، ارزیابی و اولویت‌بندی خطاهای انسانی در جمعیت پرستاران بخش مراقبت‌های ویژه قلب بیمارستان

Abstract

مقدمه: سالانه بیماران زیادی در بخش های مختلف بیمارستان به دلیل خطای انسانی جان خود را از دست می‌دهند. از اهداف مهم در زمینه خطاهای انسانی مرتبط با مراقبت‌های بالینی، شناسایی و پیشگیری از وقوع اثرات زیان ‌بار ناشی از این‌گونه خطاها است. یکی از رویکردهای پیشگیرانه به ‌منظور جلوگیری از خطاهای انسانی، شناخت و تجزیه و تحلیل آن‌ها است. هدف از این مطالعه بررسی کلیه فرایندهای مراقبت‌های بالینی بخش مراقبت‌های ویژه، شناسایی خطاهای انسانی و اولویت بندی وظایف و خطاهای موجود در این بخش می باشد. روش بررسی: این مطالعه توصیفی-تحلیلی به ‌صورت مقطعی و در سه مرحله انجام شد. در مرحله اول شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از رویکرد SHERPA صورت گرفت و فراوانی هر یک از خطاهای انسانی در بخش مراقبت های ویژه قلب مشخص گردید، در مرحله دوم، معیارها و فاکتورهای مؤثر بر وقوع خطای انسانی در بخش CCU به روش دلفی تعیین شدند، نهایتاً در مرحله سوم با فرایند تحلیل سلسه ‌مراتبی، اولویت ‌بندی معیارها و وظایفی که بیشترین فراوانی بروز خطا را داشتند صورت گرفت. SPSS.24 و Expert choice.11 ​​دو نرم افزاری هستند که برای تجزیه و تحلیل داده ها در این مطالعه استفاده شده اند. یافته­ها: از میان 116 خطاهای شناسایی‌شده به کمک SHERPA مشخص شد که بیشترین و کمترین درصد خطاهای شناسایی ‌شده از کل خطاها به ترتیب مربوط به خطای عملکردی (% 1/68 ) و انتخابی( % 58/2) می‌باشد. نتایج راندهای مختلف دلفی نشان داد معیارهای مهارت، تجربه، تجهیزات، زمان انجام کار و بار کاری مهم‌ترین عوامل مؤثر بر رخداد خطاهای انسانی در بخش مراقبت‌های ویژه قلب در بیمارستان‌ها هستند. معیار تجربه و مهارت به ترتیب با وزن 278/0 و 272/0 بیشترین اهمیت و معیار تجهیزات با وزن 087/0 پایین‌ترین اهمیت را از میان معیارهای مؤثر در بروز خطای انسانی در بخش CCU نشان داد. در میان خطاهای عملکردی وظیفه بیرون کشیدن ترشحات راه های هوایی با وزن 125/0 بیشترین ارجحیت را در میان 16 وظیفه به خود اختصاص داد. در خطا نوع بازیابی، وظیفه شناسایی اطلاعات دارو (زمان، تاریخ، دز و فرم مصرف و... ) با وزن 054/0 بالاترین رتبه و معیارهای تجربه و بارکاری به ترتیب با وزن‌های 018/0 و 01/0 بیشترین اهمیت را داشتند. نتیجه‌گیری: در بخش مراقبت‌های ویژه قلب، خطاهای عملکردی و بازبینی در وظایف حیاتی مثل انجام به ‌موقع احیای قلبی و ریوی، تعیین دز دارو و تزریق صحیح دارو، بیشترین فراوانی را دارد. بنابراین طراحی و اجرای اقدامات کنترلی نظیر آموزش‌های دوره‌ای طرز صحیح چگونگی انجام کار، تهیه چک ‌لیست‌های نظارتی و... با محوریت رفتار انسانی در فرآیندهای مختلف کاری جهت حذف یا کاهش میزان خطاهای شناسایی‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان پیشنهاد می‌گردد.