اعمال فرانشيز متغير درپرونده‌ی بيماران بستري بيمه شده‌ی تأمین اجتماعی در بيمارستان‌هاي منتخب شهر اصفهان

Abstract

مقدمه: پرداخت مستقیم به عنوان یکی از منابع مالی نظام‌های سلامت تأثیر منفی بر وضعیت سلامتی و شاخص‌های کمی و کیفی عملکرد نظام سلامت دارد. هزینه‌های سلامتی بالاتر و در نتیجه پرداخت از جیب بیشتر ممکن است منجر به فقر یا کاهش دسترسی به خدمات سلامتی شود. متأسفانه این وضعیت بیشتر در میان افراد فقیر که نیاز بیشتری به مراقبت دارند دیده می‌شود. هدف این مطالعه جواب دادن به این مسأله بود که اگر سازمان تأمین اجتماعی بخواهد بیمه‌شدگانش را در برابر پرداخت مستقیم بالا ( صورت حساب‌های بالای 1 میلیون ریال) حفاظت کند، با فرض ثابت بودن هزینه‌های کل چگونه پوشش هزینه‌ی سایرین را تغییر دهد. روش بررسي: اين پژوهش به صورت توصيفي و مقطعي بر روی صورت حساب‌های بیماران بستری تحت پوشش بیمه‌ی سازمان تأمین اجتماعی در بیمارستان‌های شهر اصفهان در سال 1387 انجام شد. نمونه‌گیری به صورت خوشه‌اي بود و براساس فرمول نمونه‌گيري طبقه‌بندي شده، 2430 عدد تعیین شد، سپس سهم هر بیمارستان و سهم هر بخش بستری مشخص گردید. اطلاعات از طريق مراجعه به واحد حسابداري و درآمد بيمارستان با مطالعه‌ی فرم‌هاي مربوط به هزينه‌ی بيماران بستري و مصاحبه با کارشناسان بيمه در بيمارستان با استفاده از فرم‌هاي رسمي اطلاعات امور مالي دفتر اسناد پزشکي جمع‌آوري شد. با توجه به استاندارد بودن فرم‌ها، روايي و پايايي آنها مورد تاييد بود. تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Excelانجام شد. يافته‌ها: سازمان تأمين اجتماعي مي‌تواند با سه سناريو با فرض ثابت بودن هزينه‌هاي سازمان، فرانشيزهاي بالاي يک ميليون را پوشش دهد. سناريوي اول: سازمان تأمين اجتماعي به جاي پوشش 90 درصدي هزينه‌ها براي پرونده‌هايي که هزينه‌هاي درمان آنها کمتر از ده میلیون ریال باشد (فرانشيز کمتر از میلیون ریال) 43 درصد از هزينه‌ها را پوشش دهد. سناريوي دوم: سازمان تأمين اجتماعي به جاي پوشش 90 درصدي هزينه‌ها براي پرونده‌هايي که هزينه‌هاي درمان آنها تا بیست میلیون ریال است (فرانشيز کمتر از دو میلیون ریال) 77 درصد از هزينه‌ها را پوشش دهد. سناريوي سوم: سازمان تأمين اجتماعي به جاي پوشش 90 درصدي هزينه‌ها براي پرونده‌هايي که هزينه‌هاي درمان آنها کمتر ازصد میلیون ریال باشد (فرانشيز کمتر از ده میلیون ریال) 86 درصد از هزينه‌ها را پوشش دهد. نتيجه‌گيري: سازمان تأمین اجتماعی با استفاده از فرانشيز متغير مي‌تواند افراد را در برابر هزینه‌های سلامتی بالا و خانوارها را در برابر هزینه‌‌های کمرشکن محافظت کند. واژه‌های کلیدی: بیمارستان‌ها؛ تأمین اجتماعی؛ هزینه‌ها