بررسی و تحلیل میزان كسورات اعمال شده سازمانهای بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی نسبت به صورت حسابهای ارسالی بیمارستان های آموزشی شهر خرم آباد: 1389

Abstract

مقدمه: منبع اصلی درآمد بیمارستان‌ها، ارایه و فروش خدمات به بیمه‌شدگان سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد. بنابراین کنترل این منابع به منظور استفاده‌ی صحیح و کارآمد و جلوگیری از هدر رفتن آن‌ها، می‌تواند به ارتقای کیفیت خدمات و تسهیلات به بیمه‌شدگان و سایر افراد جامعه کمک کند. از این‌رو، هدف این پژوهش شناسایی میزان کسورات اعمال شده‌ی سازمان‌های بیمه‌گر خدمات درمانی و تأمین اجتماعی نسبت به هزینه‌های ارسالی بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه بود. روش بررسي: مطالعه‌ی حاضر، توصیفی- مقطعی و از نوع پژوهش‌های کاربردی بود. مستندات پژوهش شامل تمام صورت حساب‌های ارسالی بیمارستان‌های آموزشی خرم‌آباد به سازمان‌های بیمه‌ی خدمات درمانی و تأمین اجتماعی در سال 1389 بود. ابزار جمع‌آوری داده‌ها چک لیست بود و داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS و آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. يافته‌ها: میانگین کسورات بستری و سرپایی، نسبت به صورت حساب‌هاي ارسالي به سازمان بیمه‌ی خدمات درمانی 22/4 درصد بود؛ بيشترين و کمترین میزان كسورات، به ترتیب مربوط به بيمارستان شهدای عشایر با 46/5 درصد و بیمارستان اعصاب و روان با 18/0 درصد بود. همچنین هزینه‌ی بیهوشی بیشترین درصد کسورات (46/18 درصد) را داشت. میانگین کسورات بستری و سرپایی نسبت به صورت حساب‌های ارسالی به بيمه‌ی تأمين اجتماعی 6/4 درصد بود؛ بیمارستان شهدای عشایر با 24/6 درصد بیشترین و بیمارستان اعصاب و روان با 19/0 درصد کمترین میزان کسورات برخوردار بودند. نتيجه‌گيري: اگر چه درصد كمي از صورت حساب‌هاي ارسالي، مشمول كسورات شده بودند؛ اما همين مقدار كم كسورات نيز بار مالي قابل توجهي را به بيمارستان‌ها تحميل کرده بود. مستندسازی ناقص پرونده، عدم آشنایی با سیستم اطلاعات بیمارستان، ثبت ناقص و اشتباه وارد کردن کد بیمه، زیاده خواهی، محاسبات اشتباه، عدم آموزش کافی و عوامل دیگر از علل مهم کسورات بودند. با توجه به نتایج به دست آمده، توصیه می‌شود که دانشگاه جهت کم کردن میزان کسورات، سیاستی مناسب اتخاذ کند. واژه‌‌هاي کليدي: بیمه؛ تأمین اجتماعی؛ خدمات بهداشتی- درمانی؛ بیمارستان‌ها