شناسايي خطاهاي انساني و بررسي فاکتورهاي درون‌سازماني مؤثر بر بروز خطا درصنعت گاز

Abstract

سابقه و هدف: نگاه تخصصي به حوادث رخ‌داده در صنايع مختلف نشان داده است که مبناي ايجاد حوادث تنوع زيادي نداشته و خطاهاي انساني عامل اصلي وقوع اکثر حوادث مي‌باشد. بنابراين شناخت الگو و ريشه‌يابي علل بروز خطا يک رويکرد مهم در درک و بهبود مديريت ايمني در صنايع مي‌باشد. اين مطالعه باهدف بررسي خطاهاي انساني و عوامل درون‌سازماني مؤثر بر بروز خطا در حوادث منجر به فوت صنعت گاز ايران با استفاده از روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم انجام شد.روش بررسي: روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم ساختار سلسله مراتبي دارد و 19 طبقه از عوامل سببي (خطاهاي فعال و نقايص نهفته) را در چهار سطح، اعمال ناايمن (سطح اول)، پيش شرايط براي اعمال ناايمن (سطح دوم)، نظارت و سرپرستي اعمال ناايمن (سطح سوم)، تأثيرات سازماني (سطح چهارم) طبقه‌بندي مي‌کند. در اين مطالعه گزارش حوادث منجر به فوت صنعت گاز ايران (سال 95-87) با استفاده چک ليست‌هاي سطوح چهارگانه چهارچوب اصلي روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم و همچنين چک‌ليست‌هاي تدوين‌شده توسط وزارت دفاع ايالات‌متحده در چهار سطح مذکور موردبررسي قرار گرفت.يافته‌ها: نتايج بررسي خطاهاي انساني بر اساس روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم نشان داد در بين عوامل درون‌سازماني 34/2 درصد از علل در سطح اعمال ناايمن، 26/3 درصد در سطح نظارت ناايمن، 22/4 درصد در سطح پيش شرايط براي اعمال ناايمن و 1/17 درصد در سطح تأثيرات سازماني قرار داشتند.نتيجه‌گيري: حضور درصد بالاي فاکتورهاي مربوط به خطاها، تخلفات و نظارت ناايمن در نتايج حاصل از مطالعه‌ي حاضر، نشان‌دهنده‌ي نياز به تمرکز بيشتر و ارزيابي دقيق‌تر اين گروه‌ها و تدوين استراتژي بهبود کارآمد است. همچنين نتايج نشان داد روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم ، مي‌تواند به‌طور سيستماتيک جهت شناسايي خطاهاي انساني و علل وقوع آن در محدوده‌ي سازمان و برقراري مداخلات ايمني مؤثر و هدفمند در صنايعي نظير صنعت گاز مورداستفاده قرار گيرد.