استفاده از روش واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي براي شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني اپراتورهاي اتاق کنترل در يک شرکت توليد سيمان

Abstract

سابقه و هدف: وقوع خطاهاي انساني و به‌تبع آن‌ها بروز حوادث ناگوار در صنايع امري انکارناپذير است. اتاق کنترل به‌عنوان مرکز اصلي يک سيستم صنعتي است و هرگونه خطا در حين انجام وظايف اپراتورهاي اتاق کنترل مي‌تواند پيامدهاي ناگوار و خسارات جبران‌ناپذيري به همراه داشته باشد. لذا اين مطالعه به‌منظور شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق کنترل يکي از شرکت‌هاي توليد سيمان با استفاده از روش واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي انجام شد.روش بررسي: اين پژوهش يک مطالعه کيفي و مقطعي بود که با استفاده از تکنيک روش واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي در اتاق کنترل يکي از شرکت‌هاي توليد سيمان انجام گرفت. پس از آناليز سلسله مراتبي وظايف شغلي، برگه‌هاي کار روش مورداستفاده از طريق مشاهده اعمال اپراتورهاي اتاق کنترل؛ مصاحبه با اپراتورها، مدير توليد و مهندس شيفت و بررسي مستندات شرکت تکميل گرديد. سپس با استفاده از روش اوليه و گسترده واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي، کنترل‌هاي محتمل کاربر و خطاهاي احتمالي شناختي براي وظايف مختلف تعيين گرديد.يافته‌ها: در اين مطالعه تعداد 7 وظيفه شغلي اپراتورهاي اتاق کنترل با استفاده از روش آناليز سلسله مراتبي وظايف شغلي مورد تجزيه‌وتحليل قرار گرفت. نتايج روش اوليه واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي نشان داد که نوع سبک کنترل براي وظايف اقدام، نوبت‌کار اتاق کنترل و مهندس شيفت بهره‌برداري، کنترل لحظه‌اي و براي وظيفه مدير توليد، نوع سبک کنترل تاکتيکي است. بر اساس نتايج روش گسترده واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي، از تعداد کل خطاهاي شناسايي‌شده، خطاي اجرا (74/42%)، خطاي تفسير (23%)، خطاي برنامه‌ريزي (61/20%) و خطاي مشاهده (74/13%) به دست آمد.نتيجه‌گيري: با توجه به ويژگي‌هاي مثبت تکنيک واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي شامل به حداکثر رساندن احتمال عملکرد انساني، به حداقل رساندن احتمال خطاي انساني و به حداکثر رساندن احتمال بهبود و بازيابي خطاهاي انساني مي‌توان از آن به‌منظور بررسي و تعيين سبک‌هاي کنترلي و احتمال کلي خطاي شناختي در اتاق کنترل صنايع مختلف استفاده نمود.How to cite this article: Ghahramani A, Adibhesami A, Mohebbi I. An Application of Cognitive Reliability Error Analysis Method for Identification and Evaluation of Human Errors of Control Room Operators in Cement Manufacturing Company. J Saf Promot Inj Prev. 2019; 7(4):183-91.