تحلیل ریشه‌ای علل یک حادثه ناخواسته در یک بیمارستان شهر مشهد در سال 1390: گزارش موردی

Abstract

دریافت: 1/7/91 پذیرش: 2/4/92 مقدمه: خطاهای پزشکی تهدیدی برای سلامت و رفاه بیماران در سیستم‌های بهداشتی و درمانی می‌باشند. با توجه به اهمیت ایمنی بیمار و پیشگیری از وقوع خطاها روش‌های مختلفی برای شناسایی علل آن وجود دارد که یکی از آن‌ها، تحلیل ریشه‌ای علل می‌باشد. این تکنیک یک تحلیل نظام‌مند علت- اثر است که می‌کوشد مشخص سازد چگونه مسایل مرتبط با بیمار، کارکنان، سیاست‌ها، محیط و فرآیندها در وقوع خطاهای پزشکی نقش دارند. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک بیمار 21 ساله که با درد شکمی به بیمارستان مراجعه کرده بود)، در یکی از بیمارستان‌های شهر مشهد در سال 1390 انجام شد. روش کـار: پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طی شش مرحله انجام شد. این مراحل عبارت بودند از: تعریف رویداد، جمع‌آوری داده‌ها، ترسیم فاکتورهای علی، تحلیل اطلاعات و شناسایی علل ریشه‌ای، ارایه پیشنهادات و اجرا. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار) در اردیبهشت ماه سال 90، تحلیل ریشه‌ای علل آن در بازه زمانی مرداد تا مهرماه سال90، توسط تیم با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار علت اثر و بارش افکار صورت گرفت. یافته‌ها: عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین سایر رشته‌ها، در دسترس نبودن دستورعمل‌های به روز و مناسب، عدم وجود تیم آگاه به تمام ضوابط احیای قلبی ریوی، عدم وجود تخت مراقبت‌های ویژه، عدم وجود پرسنل کافی یا آنکال برای استفاده در زمان فشار کاری، عدم وجود حداقل تجهیزات استاندارد جهت شناسایی و پیشگیری از خطرات احتمالی (کاپنوگراف) و عدم وجود تجهیزات به روز شده برای افزایش پیش‌آگهی در زمان وقوع حادثه از علل اصلی شناسایی شده در این مطالعه بودند. با توجه به این علل، جهت جلوگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه پیشنهاداتی در زمینه بهبود شرایط محیط کار، تکمیل و استفاده از تجهیزات استاندارد و بکارگیری سیستم‌های تصمیم یار ارایه گردید. نتیجه‌گیری: با توجه به سودمندی تحلیل ریشه‌ای خطاها در زمینه ایمنی بیمار پیشنهاد می‌گردد که حوادث و وقایع بحرانی در بخش‌های ارایه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی به صورت سیستماتیک با استفاده از این تکنیک مورد ارزیابی قرار گیرند. اما گزارش‌دهی و تحلیل حوادث و طراحی مداخلات نیازمند تغییرات فرهنگی و سازمانی قابل ملاحظه‌ای می‌باشند.