کسورات بیمه‌ای بیمارستان‌های ایران: مرور نظام مند علل و راهکارهای کاهش کسورات

Abstract

مقدمه: این پژوهش به روش مرور نظام‌مند، به بررسی علل و راه‌کارهای کاهش کسورات بیمه‌ای بیمارستان‌های ایران پرداخت. روش اجرا: پژوهش حاضر به‌صورت نظام‌مند به بررسی مطالعاتی پرداخت که علل یا راه‌کارهای کسورات بیمارستان‌ها را تا سال 1396 بررسی نموده بودند. کلیدواژه‌های کسورات، بیمارستان، صورت‌حساب بیمه و مدارک بیمارستانی با جستجو در پایگاه داده‌ها، موتورهای کاوش و پایگاه مجلات مرتبط مورد بررسی قرار گرفتند. برای هر مقاله فرم استخراج داده تکمیل و در نهایت داده‌ها طبقه‌بندی، خلاصه‌سازی و تحلیل گردید. یافته‌ها: در جستجوی اولیه، 114 مقاله یافت شد. با توجه به معیارها، 21 مقاله تحلیل شدند. علل کسورات در 15 طبقه و 2 حیطه شامل اشکالات مربوط به مستندسازی پرونده همراه با ارائه خدمات و اشکالات مربوط به تهیه، تنظیم و ارسال اسناد دسته‌بندی گردید. راه‌کارهای کاهش کسورات در 9 حیطه اصلی اصلاح برنامه‌ریزی‌ها، آموزش، نظارت، اصلاح فرایند ثبت، امور حاکمیتی، اصلاح فرایند مستندسازی، اصلاح ساختار، رعایت مقررات سازمان بیمه‌گر و اصلاح فرایند ارسال طبقه‌بندی شدند. بحث و نتیجه‌گیری: اشتباهات محاسباتی، نبود نظارت از سوی بیمارستان و اشکالات مربوط به تاریخ و ساعت اسناد از مهم‌ترین علل کسورات و اصلاح برنامه‌ریزی‌ها ازجمله ایجاد نظام بازپرداخت کارآمد نظری DRG، آموزش و نظارت مهم‌ترین راه‌کارهای کاهش کسورات بودند. بررسی مقالات به‌لحاظ حرفه‌ی درگیر نشان داد که پزشکان متخصص و پرستاران بیش‌ترین نقش را در ایجاد کسورات دارند. به‌لحاظ نوع خدمات ارائه‌شده، جراحی، خدمات پاراکلینیک و دارو در صدر علل کسورات قرار داشتند. بیمارستان‌های تابعه وزارت بهداشت که با مشکل عدم کفایت درآمدهای بیمارستانی مواجهند و نیز مدیران ستادی برای شناخت کیفیت عملکرد مالی این مراکز می‌توانند از نتایج این مطالعه بهره‌مند شوند.