کاربرد تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی

Abstract

چکیده زمینه و هدف: خطاهای بالینی، جزو مهم‌ترین چالش‌های تهدید کننده نظام سلامت هستند. بنابراین انجام اقداماتی در جهت کاهش خطر وقوع مجدد وقایع ناگوار ضروری است. تکنیک تحلیل ریشه‌ای علل، یکی از مدل‌های مدیریت خطر می‌باشد که برای تحلیل گذشته نگر داده‌ها به صورت سیستماتیک با هدف تعیین علت یا دلایل اصلی خطا و ضعف در سیستم یا فرآیندهای مرتبط با آن خطا به کار می‌رود. مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه‌ای دلایل یک حادثه ناخواسته منجر به مرگ در یکی از مراکز آموزشی درمانی شهر اصفهان در سال 1394 انجام شد. روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه گزارش موردی می‌باشد که برای انجام آن از روش تحلیل ریشه‌ای علل استفاده شده است. مطالعه در طی هفت مرحله شامل تعیین واقعه‌ای که باید مورد تحلیل قرار بگیرد، سازماندهی تیمی برای اجرای آن، جمع آوری داده‌های لازم، شناسایی مسائل و جستجوی دلایل وقوع واقعه، ارائه راهکار، اجرای راه حل‌ها و ارزیابی و نوشتن گزارش تحقیق می‌باشد که به مدت نه ماه به طول انجامید. یافته‌ها: بررسی‌ها نشان داد علت اول، اشکال در فرآیند ارائه خدمات، بصورت نبود خط مشی و پروتکل تدوین شده برای نحوه ارجاع بیمار از یک سرویس به سایر سرویس‌ها در بیمارستان بود که باعث اشکال در مدیریت و به عهده گرفتن مسئولیت اداره بیمار گردید. علت دوم ویزیت بیمار توسط متخصصین مختلف بدون در نظر گرفتن وضعیت و سیر علائم بالینی بیمار بود که باعث از دست رفتن اطلاعات کلیدی در سیر علائم بیمار شد. نتیجه‌گیری کلی: با توجه به سودمند بودن این تکنیک در شناسایی عوامل بروز خطا، می‌توان از آن برای جلوگیری از بروز خطاهای مشابه، رفع نقایص سازمان و اصلاح فرآیندها استفاده نمود و از این راه گامی در جهت ارتقای ایمنی بیماران برداشت.