ارزیابی فراوانی، توزیع و انواع خطاهای دارویی گزارش شده در مرکز آموزشی درمانی بعثت همدان طی سالهای 94 و1393

Abstract

سابقه و هدف: با توجه به شیوع انواع خطاهای دارویی، این مطالعه با هدف تعیین میزان فراوانی، توزیع و انواع خطاهای دارویی گزارش شده انجام شد. روش بررسی: این مطالعه به روش توصیفی- مقطعی در بیمارستان بعثت همدان انجام شد. از 903 مورد فرم گزارش خطا که از بخش­های مختلف به کمیته ایمنی و کمیته مرگ و میر بیمارستان ارسال شده بود، آن دسته از خطاها که خطای دارویی محسوب می­شدند (385 مورد)، در این مطالعه قرار گرفتند. اطلاعات لازم به استناد فرم­های گزارش خطا در چک لیست تدوینی شامل انواع خطاهای دارویی به تفکیک نوع دارو، بخش، میزان ریسک و زمان بروز جمع آوری شد. یافته­ها: از 903 مورد گزارش خطا، 385 مورد (6/42 %) اشتباهات دارویی بود که بیشترین خطا در تجویز دوز دارو (8/22 %) و زمان اشتباه دارو دهی (8/19 %) بود. بیشترین گزارش خطای دارویی مربوط به بخش­های جراحی (6/11 %) و کودکان (8/9 %) و بیشترین عامل بروز خطاهای دارویی در کادر پرستاری، ناشی از انتقال اشتباه مشخصات دارو از پرونده به کاردکس (9/48 %) بود. نتیجه­گیری: ارتقای اطلاعات فارماکولوژی کادر درمان درحفظ ایمنی بیمار بسیار موثر است. با توجه به آمار بالای بروز خطاهای ناشی از انتقال اشتباه مشخصات دارو از پرونده به کاردکس، لزوم چک مجدد دستورات پزشک توسط مسئول مافوق ضروری به نظر می­رسد.