بررسی نقش خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز (مطالعه موردی: شرکت گاز)

Abstract

مقدمه: خطای انسان به‌عنوان یکی از انواع اشتباهات افراد در عملیات مختلف، به‌صورت شکست ناخواسته فعالیت‌های هدفمند و برنامه‌ریزی‌شده در دست‌یابی به یک نتیجه مطلوب تعریف می‌شود. خطا در برنامه‌ریزی، اجرا یا نظارت بر تعمیر و نگهداری می‌تواند سبب نقص سیستم شود و درنتیجه در توقف عملیات واحد و وقوع حوادث بـزرگ نقش به سزایی دارد. مدیریت خوب و اجرای مناسب تعمیر و نگهداری بـرای افزایش قابلیت اطمینان سیستم حیاتی است و آسیب‌پذیری را کاهش می‌دهد. به همین دلیل هدف از انجام این تحقیق بررسی نقش خطاهای انسانی در فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز با استفاده از روش [1]TRACEr-OGI است. روش TRACE-OGI کلیه جوانب تأثیرگذار بر عملکرد فرد را در برمی‌گیرد و به‌نوعی کامل‌ترین روش برای ارزیابی سهم خطای انسانی در حوادث است. روش بررسی: برای تجزیه‌وتحلیل گذشته‌نگر حوادث با استفاده از روش TRACEr-OGI، گزارش حوادث با حداقل یک مرگ‌ومیر و یا آسیب گسترده از اداره گاز استان تهران گرفته شدند. در مرحله بعد گزارش حوادث بر اساس بخش‌های مختلف روش TRACEr-OGI توسط گروه تحقیق دسته بندی شدند. فرایند دسته بندی شامل شناسایی بخش‌های مرتبط با TRACEr-OGI است که به این حوادث کمک کرده است. TRACEr-OGI یک ساختار مدو لار دارد که شامل هشت طبقه‌بندی است که به سه گروه اصلی تقسیم می‌شود: 1- زمینه رویداد؛ 2- تولید خطا (زمینه اپراتور) و 3- موانع کنترلی و اقدامات بازیابی. یافته ها: نتایج بررسی سهم خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیرات و نگهداری شرکت ملی گاز با روش TRACEr-OGI نشان داد که در سال های 88-98 تعداد 42 حادثه دارای آسیب گسترده و مرگ رخ‌داده است که شرکت های گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را داشته اند. نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) مهم ترین علل رخ دادن حوادث بوده اند. زمینه رویداد 62 درصد و زمینه اپراتور 38 درصد از خطاهای انسانی را به خود اختصاص دادند که خطای وظیفه با 1/67 درصد بیشترین سهم از زمینه رویداد و حالت خطای خارجی با 9/36 بیشترین سهم از زمینه اپراتور را داشتند. نتیجه گیری: نتیجه‌گیری کلی از انجام این تحقیق نشان می‌دهد که بیشترین تعداد حادثه در سال 90 و کمترین آن در سال 98 رخ‌داده است. همچنین شرکت‌های گاز استانی با 17 حادثه بیشترین تعداد حوادث را داشته‌اند. زمینه غالب برای بروز خطاها، در زمینه رویداد خطاهای وظیفه بود که عمدتاً تحت تأثیر روش عملیاتی استاندارد، نقض و نظارت قرار می‌گیرد و در زمینه اپراتور حالت خطای داخلی بود که عمدتا تحت تاثیر اقدام و عمل نادرست رخ می دهند. همچنین حوادث مهم شامل حوادث مربوط به گسیختگی و نشت گاز و ریزش کانال(حفاری) بوده است که اصلاح روش‌های تعمیراتی برای رفع نشتی، تدوین، استانداردسازی و در دسترس قرار دادن دستورالعمل‌ها و روش‌های تعمیراتی برای کارکنان عملیاتی، استفاده و پیروی پیمانکاران از دستورالعمل‌ها و استانداردهای حفاری به‌منظور راهکار در جهت کاهش و پیشگیری از چنین حوادثی پیشنهاد می‌شود.

[1] Technic for the Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors- Oil and Gas Industry