بررسی علل و ماهیت خطاهای پزشکی رخ داده در نظام گزارش دهی داوطلبانه در مرکز آموزشی درمانی فیروزگر

Abstract

زمینه و هدف: خطاهای پزشکی از بزرگترین معضلات نظام سلامت در کشورها است. شناسایی عوامل مسئول در بروز این خطاها برای طراحی استراتژی‌های بهینه برای کاهش چنین رخدادهایی بسیار مهم است. مطالعه حاضر با هدف بررسی نوع و ماهیت خطاهای پزشکی انجام شده است. روش بررسی: در این مطالعه توصیفی مقطعی، خطاهای پزشکی رخ داده در فروردین 1398تا اسفند 1399 در مرکز آموزشی ‌درمانی فیروزگر از پرونده‌های بیماران استخراج شد و با استفاده از SPSS software, version 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) آنالیز شد. یافته‌ها: تعداد 214 پرونده مورد‌بررسی قرار گرفتند. 3/45% از خطاهای پزشکی ثبت شده، در شیفت صبح، 6/20% در شیفت عصر و 1/34% نیز در شیفت شب رخ داده بودند. بیشترین خطای پزشکی از سوی پرستاران (7/40%) و در مرتبه بعدی پزشکان (8/16%) و کمک بهیاران (7/11%) بوده است. اتیولوژی بیشتر خطاهای پزشکی انجام شده، خطاهای سیستمیک (6/63%) و در مرتبه بعدی خطاهای دارویی (4/15%) و تکنیکی (1/13%) بوده و بیشترین خطای سیستمیک گزارش شده از نوع عدم‌نظارت کافی بوده است. بیشتر بیمارانی که دچار خطای پزشکی شده بودند در بخش‌ها داخلی (7/40%) و در مرتبه بعد در بخش‌های جراحی (3/17%) و ICU (6/12%) بستری بوده‌اند. 1/62% از خطاهای پزشکی عارضه خاصی را موجب نشدند و در 2/33% از موارد عارضه خفیف، 7/10% عارضه متوسط و 3/3% عارضه شدید برای بیماران اتفاق افتاد. 1/62% از خطاهای پزشکی پیامدی برای کسی نداشتند و در 9/36% از موارد پیامد خطا متوجه بیمار و 1% از موارد پیامد خطا متوجه سازمان و کارکنان بود. نتیجه‌گیری: بیشتر خطاهای پزشکی گزارش شده، از سوی پرستاران انجام شده بود و از خطاهای بدون‌عارضه بوده است. ایجاد سیستم‌های خودگزارشی شفاف و دقیق برای شناسایی خطاهای پزشکی همه کارکنان ضروریست.