خطاهای بیمارستانی و پیامدهای آن در بیمارستان شهید مطهری ارومیه در سال 1401 و 1402 و ارائه راه‌کارهای پیشگیرانه: یک مطالعه توصیفی پیمایشی

Abstract

پیش‌زمینه و هدف: امروزه یکی از مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده کیفیت و کمیت ارائه خدمات درمانی در بیمارستان‌ها، کیفیت ارائه خدمات دارویی و ملزومات وابسته بدون خطا یا حداقل با کمترین خطا است، به‌گونه‌ای که در بسیاری از موارد، فقدان یک یا چند قلم از اقلام دارویی و ملزومات مصرفی پزشکی یا بروز یک اشتباه در مصرف دارو در بیمارستان، ارزش سایر خدمات ارائه‌شده در دیدگاه بیماران و اثربخشی درمان را زیر سؤال می‌برد. بر همین اساس، مطالعه حاضر باهدف مقایسه نوع و میزان خطای بیمارستانی و پیامدهای ناشی از آن در سال‌های 1401 و 1402 و ارائه راه‌کارهای پیشگیرانه انجام طراحی و اجرا شد. مواد و روش کار: در این مطالعه توصیفی-پیمایشی، تمام خطاهای ثبت‌شده در بیمارستان در سه‌ماهه اول سال‌های 1401 و 1402، شامل خطاهای دارویی، ابزاری، و پیامدهای مرتبط، مورد تجزیه‌وتحلیل و مقایسه قرار گرفتند. برای کاهش و حذف خطاها، راهکارهای پیشگیرانه و اصلاحی بر اساس نظرات کادر مدیریتی و درمانی پیشنهاد شد. داده‌ها از طریق چک‌لیست جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20 تحلیل شدند. یافته‌ها: نتایج نشان داد که در هر دو سال، بیشترین نوع خطا تجویز دارو به بیمار و محاسبات دارویی هنگام تجویز بوده است. در مجموع، تفاوت آماری معنی‌داری بین انواع خطاهای بیمارستانی در دو سال مشاهده شد(001/0p=). در سال 1401، بیشترین پیامد خطا در سه‌ماهه چهارم و شامل عوارض موقت و اتلاف وقت بود، درحالی‌که در سال 1402، بیشترین پیامد در سه‌ماهه اول و شامل عوارض موقت و تأخیر در روند تشخیص و درمان بود. در هر دو سال، تعداد مرگ‌ومیر کمترین پیامد خطا بود. تفاوت معنی‌داری در پیامد خطا بین دو سال مشاهده شد (013/0p=). همچنین، بیشترین خطاها در شیفت عصر و شب و کمترین خطاها در شیفت صبح رخ داده است. تفاوت معنی‌داری در انواع خطا بین سه شیفت کاری مشاهده شد (023/0p=). بحث و نتیجه‌گیری: بر اساس نتایج، پیشنهاد می‌شود مدیران پرستاری و سوپروایزرهای آموزشی در زمینه دانش پرســتاران بــا برنامه‌های آموزش ضمن خدمت و تهیه کتابچه‌های آموزشی و پوســترها، برنامه‌ریزی لازم را جهت ارتقای دانش دارویی پرستاران در این زمینه به عمل آورند.