چالش‌های اخلاقی در مراقبت‌های بیهوده در طول بحران‌های بهداشتی: درس‌هایی از تجربیات همه‌گیری

Abstract

سردبیر محترم، پاندمی‌ها و بحران‌های بهداشتی جهانی، چالش‌های عظیمی را برای نظام‌های بهداشتی و مراقبتی ایجاد کرده‌اند که می‌توانند با پیامدهای وسیع اخلاقی و عملی همراه باشند. ازجمله این چالش‌ها می‌توان به مدیریت مراقبت‌های بیهوده در شرایطی اشاره کرد که منابع محدود و تقاضا بیش‌ازحد است (1). به‌عنوان‌مثال پاندمی COVID-19 به‌عنوان یکی از بزرگ‌ترین بحران‌های بهداشتی از زمان جنگ جهانی دوم، تجربه‌ای بی‌سابقه در مقیاس جهانی به‌جا گذاشت که موجب شد، سازمان‌های بهداشتی و رهبران مراقبتی با تصمیم‌گیری‌های دشواری درباره نحوه تخصیص منابع، معیارهای تریاژ، و سطح مراقبت مواجه شوند (2). بر اساس تجارب به‌دست‌آمده از پاندمی‌ها و سایر بحران‌های بهداشتی، در هر پاندمی، چالش‌های اخلاقی متعددی پیش روی کارکنان بهداشتی، به‌ویژه کارکنان خط مقدم به وجود می‌آید. تصمیم‌گیری درباره پذیرش یا ترخیص بیماران، سقف خدمات قابل‌ارائه، و تخصیص منابع در شرایطی که کمبودها و فشارها بیداد می‌کند، اغلب فاقد راه‌حل ساده و سریع است. این بحران‌ها نه‌تنها رهبران و مدیران بخش‌های بهداشتی بلکه کارکنان درمانی و به‌ویژه پرستاران را نیز با فشارهای بی‌سابقه‌ای مواجه می‌کنند. ترکیب تقاضای بالا برای مراقبت، کمبود تجهیزات حیاتی مانند تخت‌های مراقبت ویژه، محدودیت منابع، و عدم قطعیت‌های علمی و اطلاعات کافی درباره درمان‌های مؤثر، بار عاطفی و روانی عظیمی را بر دوش پرستاران و تیم‌های بهداشتی می‌گذارد (1, 3). در شرایط بحران‌های بهداشتی، تصمیم‌گیری در مورد تخصیص منابع کمیاب می‌تواند نیازمند اولویت‌بندی شدید باشد. مثالی از این شرایط می‌تواند شامل اکستوباسیون بیماری که امیدی به زنده ماندن او به‌وضوح نیست و انتقال دستگاه‌های تهویه به بیمارانی باشد که شانس بیشتری برای بقا دارند (4). این شیوه که در آن نگاه کل‌نگر جایگزین رویکرد فردمحور می‌شود، گاهی مستلزم آن است که مراقبت‌های خاصی محدودشده یا به‌صورت سهمیه‌بندی ارائه شوند. بسیاری از مراقبان، این تغییر رویکرد را ازنظر اخلاقی ناراحت‌کننده تلقی می‌کنند، چراکه خلاف اصول بنیادین مراقبت بیمارمحور است و ممکن است درجاتی از احساس ناتوانی و درماندگی را در پی داشته باشد (5). این موقعیت‌ها باعث شکل‌گیری پدیده‌ای به نام مراقبت بیهوده می‌شود. مراقبت بیهوده به مراقبتی اطلاق می‌شود که شانس موفقیت اندک دارد یا حتی ممکن است به دلیل شرایط بیمار، کاملاً غیرممکن و غیر مؤثر باشد. به‌عبارت‌دیگر، این نوع مراقبت شامل مداخلاتی است که نه به بهبود کیفیت زندگی بیمار کمک می‌کنند و نه بیمار را از وابستگی به مراقبت‌های پیچیده پزشکی رها می‌سازد (6, 7). مراقبت بیهوده را می‌توان شبیه تلاش برای حمل آب به کمک یک سطل دارای نشتی و سوراخ دانست! همچنان که تلاش برای کاربرد دفیبریلاسیون برای آسیستول نیز می‌تواند به همان اندازه بیهوده باشد (8). باوجود دستاوردهای علمی و تجارب انباشته در مراقبت از بیماران در طول پاندمی‌ها، همچنان عدم قطعیت درباره نتایج برخی درمان‌ها در شرایط بحرانی به قوت خود باقی است. این امر، تیم‌های درمانی را در وضعیتی دشوار قرار می‌دهد؛ جایی که تصمیم‌گیری درباره ادامه یا قطع درمان‌ها برای بیماران مبتلا به بیماری‌های ناشناخته با پیش‌آگهی نامشخص چالشی جدی است (3, 4). یکی از دلایل افزایش مراقبت‌های بیهوده در بحران‌های بهداشتی، انتظار بیش‌ازحد برای بهبودی و درخواست‌های غیرواقع‌بینانه بیماران یا خانواده‌هایشان برای دریافت مراقبت‌های خاص است. بررسی‌ها نشان می‌دهند که درخواست‌های خانواده‌ها برای درمان‌های غیرضروری و مراقبت‌های بیهوده می‌تواند ناشی از بی‌اعتمادی به تشخیص‌های پزشکی، باورهای مذهبی، و یا امید به وقوع معجزه باشد (6, 9). در چنین شرایطی، توجیه خانواده‌ها و توضیح واقعیت‌ها به شکلی قابل‌درک و با توجه به میزان تحمل آنان ضروری است. در مواردی، حتی ممکن است مداخله قانونی برای جلوگیری از ادامه مراقبت‌های بیهوده موردنیاز باشد. مراقبت بیهوده همواره موضوعی پرتنش و محل بحث بین تیم‌های بهداشتی، بیماران و خانواده‌ها بوده است. در یک‌سو، خطر محرومیت فردی از خدمات ضروری و حفظ حیات وجود دارد، و در سوی دیگر، اتلاف منابع محدود که می‌تواند سلامت و حیات سایر بیماران را به خطر اندازد. ارائه این خدمات تنها در صورتی می‌تواند اخلاقی تلقی شود که منافع بالقوه آن بیشتر از خطرات احتمالی آن باشد (10). مراقبت‌های بیهوده، به‌ویژه زمانی که پرستاران و مراقبان به‌ناچار مجبور به اجرای آن‌ها هستند، می‌تواند فشار عاطفی قابل‌توجهی را به آن‌ها تحمیل کند. این نوع مراقبت‌ها علاوه بر ایجاد بی‌تفاوتی و کاهش کیفیت مراقبت، باعث به هدر رفتن زمان، انرژی و منابع مالی قابل‌توجهی می‌شود (6, 11). مراقبت‌های بیهوده نه‌تنها هزینه‌های زیادی به سیستم بهداشتی تحمیل می‌کنند، بلکه می‌توانند منجر به عوارضی نظیر مقاومت آنتی‌بیوتیکی، زخم فشاری، پنومونی ناشی از ونتیلاتور، و عفونت‌های مرتبط با کاتتر شوند. در شرایط بحرانی که وقوع این نوع مراقبت‌ها غیرقابل‌انکار است (12)، انجام مداخلاتی برای کاهش عوارض طولانی‌مدت آن‌ها ضروری به نظر می‌رسد. ازجمله راهکارهای پیشنهادی برای کاهش مراقبت‌های بیهوده و پیامدهای آن، حرکت به‌سوی مراقبت‌های تسکینی و تمرکز بر کاهش درد و علائم است (10). مراقبت‌های تسکینی در بحران‌های بهداشتی، ضمن فراهم آوردن کنترل علائم و حمایت عاطفی، تصمیم‌گیری‌های تیم درمانی را آسان‌تر می‌کند (13). این نوع مراقبت با اولویت دادن به نیازهای عاطفی، معنوی و اجتماعی بیمار و خانواده‌اش می‌تواند به کاهش تنش‌ها و پذیرش واقعیات از سوی بیماران و خانواده‌ها کمک کند. تدوین پروتکل‌های مراقبت بیهوده با مشارکت خانواده‌های بیماران و آگاهی‌بخشی به آن‌ها درباره تأثیرات این نوع مراقبت‌ها می‌تواند از بار عاطفی و رنج ناشی از این شرایط برای بیماران و خانواده‌ها بکاهد. تشکیل تیم‌های مراقبت تسکینی متشکل از پزشک، پرستار، مددکار اجتماعی، روان‌شناس، روان‌پزشک و دیگر متخصصان، می‌تواند به برقراری ارتباط بهتر با بیماران و ارائه مراقبت‌های متناسب کمک کند. در نظام سلامت، هیچ مراقبتی ذاتاً بیهوده نیست، بلکه شرایط بیمار و بحران است که به مراقبت‌ها مفهوم بیهودگی می‌بخشد. تصمیم‌گیری درباره تداوم یا قطع مراقبت، نیازمند معیارهای عینی درباره وضعیت بیمار و هم‌راستایی با شرایط بحران است. به اشتراک‌گذاری سریع تجارب بین‌المللی، تدوین پروتکل‌های درمانی متناسب با اوضاع بالینی بیماران، و رویکردهای تسکینی مؤثر می‌تواند به کاهش مراقبت‌های بیهوده، کاستن از فشارهای اخلاقی بر مراقبان، و بهبود کیفیت زندگی بیماران منجر شود.