علت یابی حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی: درس آموزی از حادثه کلینیک پزشکی سینا مهر تهران (10 تیرماه 1399)

Abstract

چکیده زمینه و هدف: اطلاعات کمی در مورد علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی نظیر حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر تهران در 10 تیرماه 1399 (19 کشته و 14 مجروح) وجود دارد. این مطالعه با هدف بررسی علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی جهت پیشگیری از حوادث مشابه انجام شده است. روش بررسی: در این مطالعه از مرور مطالعات گذشته، گزارشات رسمی حادثه، قوانین و مقررات و مصاحبه با متخصصان جهت گردآوری اطلاعات استفاده شد. روش تحلیل مضمون با دو رویکرد جزء نگر و کل نگر برای استخراج علل و عوامل موثر انتخاب گردید. مدل های Fish Bone (FB)، Bow Tie (BT) و Swiss Cheese (SC) در کدگذاری باز و محوری علل و عوامل موثر، استخراج توالی منطقی رویدادها و پیامدهای حوادث آتش سوزی در مراکز درمانی استفاده شدند. در نهایت از نظر صاحبنظران برای استحکام و تایید یافته ها کمک گرفته شد. یافته‌ها: تعداد 174 علت و عوامل موثر از کدگذاری باز و تعداد 17 دسته علل و عوامل موثر از کدگذاری محوری استخراج شد. مدل های FB و SC در دسته بندی استقرایی زیر سیستم های موثر در حوادث کارآمد ارزیابی شدند. BT با رویکردی استقرایی و قیاسی توانست در ارایه اجزای سیستم و روابط منطقی بین آنها، ترسیم توالی زمانی و ارایه پیشنهادات کنترلی کمک کند. بحث و نتیجه‌گیری: شکست های پنهان مدیریتی و نظارتی گذشته در صدور مجوزهای بهره برداری از ساختمان و فعالیت مراکز درمانی و عدم کفایت نظارت ایمنی و بهداشت حرفه ای، خطر رخداد آتش سوزی در این مراکز را بالا می برد. عوامل مذکور می تواند منجر به شکست های آشکار در کنترل آتش سوزی و واکنش در شرایط اضطراری و نهایتا باعث پیامدهای ناگواری نظیر حادثه آتش سوزی کلینیک سینا مهر تهران می شود. استفاده از مدل های نوین علت یابی حوادث در شناسایی علل و عوامل موثر در رخداد حوادث آتش سوزی و ارایه مداخلات موثر در مراکز درمانی مفید است.